Οξεία Βρογχιολίτιδα

ΟΡΙΣΜΟΣ
Πρόκειται για οξεία λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού που προκαλεί παροδική απόφραξη των μικρών αεραγωγών των πνευ­μόνων.



ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Συχνότερο αίτιο είναι ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός (RSV), η μετάδοση του οποίου γίνεται είτε άμεσα, μέσω των ρινικών εκκρί­σεων, είτε έμμεσα με αερογενή διασπορά. Ακολουθούν οι ιοί της γρί­πης, της παραγρίπης, οι αδενοϊοί, οι ρινοϊοί και το μυκόπλασμα της πνευμονίας.
Συχνότερα προσβάλλονται παιδιά έως 3 ετών, ενώ η λοίμωξη εί­ναι σοβαρότερη όταν συμβαίνει σε βρέφη τους πρώτους 6 μήνες της ζωής τους. Η βρογχολίτιδα είναι συχνότερη σε βρέφη και σε νήπια από χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό περιβάλλον, τα οποία εκτίθενται στο κάπνισμα, λαμβάνουν τεχνητή διατροφή, έχουν καθυστερήσει τους εμβολιασμούς ή είναι ανεμβολίαστα. Επιδημιολογικά, εξάρσεις παρατηρούνται τον χειμώνα και νωρίς την άνοιξη.

Διαφορική διάγνωση γίνεται από:
? Πνευμονία
? Ασθμα
? Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
? Ξένο σώμα
? Εισπνοή ή λήψη τοξικών ουσιών (χημικά, τοξίνες, καπνός)
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Βήχας, αρχικά ξηρός παροξυσμικός και ρινική συμφόρηση με πα­χύρρευστη πυώδη έκκριση. Στη συνέχεια προστίθενται ταχύπνοια, εισολκή των μεσοπλευρίων διαστημάτων/σφαγής, συριγμός και αναπέταση των ρινικών πτερυγίων. Η πυρετική κίνηση δεν είναι συ­χνή.
Από τη φυσική εξέταση διαπιστώνεται διάχυτη ελάττωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος, συρίττοντες και ει-σπνευστικοί λεπτοί υγροί ρόγχοι. Μπορεί να παρα­τηρηθεί, όχι συχνά, ταχυκαρδία και σε βαριές περι­πτώσεις κυάνωση των ονύχων των άνω και κάτω ά­κρων και του βλεννογόνου της στοματικής κοιλότη­τας. Tο ήπαρ και ο σπλήνας συχνά ψηλαφώνται, ως αποτέλεσμα της κατάσπασης του διαφράγματος από τον υπεραερισμό των πνευμόνων.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
? Μέτρηση του ποσοστού κορεσμού της Hb σε Ο2 με παλμικό οξύμετρο
? Προσδιορισμός αερίων αρτηριακού αίματος και Ph (σε βαριές περιπτώσεις)
? Αμεση ταυτοποίηση του ιού με ανοσοφθορισμό ή ELISA
? Καλλιέργεια ρινικού εκκρίματος

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΑΕΓΧΟΣ
? Ro θώρακος (υπεραερισμός, κατάσπαση δια­φράγματος, τμηματικές ή υποτμηματικές ατελεκτασίες, προσβολή διαμέσου ιστού).

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
1) Πνευμονία
2) Απνοια
Υψηλότερο ποσοστό επιπλοκών παρατηρείται σε παιδιά με:
α. Συγγενή καρδιοπάθεια
β. BPD (βρογχοπνευμονική δυσπλασία)
γ. Χρόνια πνευμονική νόσο
δ. Κυστική ίνωση
ε. Προωρότητα
στ. Ανοσοανεπάρκεια

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Τα περισσότερα βρέφη και νήπια δεν χρήζουν ει­σαγωγής (μόνο το 1 %-5% χρειάζονται νοσοκομειακή περίθαλψη).
Κριτήρια εισαγωγής βρογχιολίτιδας για το Νοσοκομείο είναι:
1) Πρόωρα βρέφη
2) Βρέφη < 3 μηνών
3) Σοβαρή γενική κατάσταση
4) Μείωση SpO2 < 95%
5) Απνοιες
6) Υποκείμενη νόσος (π.χ. BPD, συγγενή καρ­διοπάθεια, κυστική ίνωση, ανοσοανεπάρκεια)
Η αντιμετώπιση ενός παιδιού με οξεία βρογχιολίτιδα απαιτεί προσεκτική παρακολούθηση και υποστηρικτική θεραπεία. Η παρακολούθηση αποσκοπεί στη διαπίστωση της άπνοιας, της υποξίας και της κόπωσης των αναπνευστικών μυών. Η άπνοια είναι πιο συχνή στα βρέφη μικρότερα των 6 μηνών. Στα νεογνά και τα πρόωρα η άπνοια μπορεί να αποτε­λεί και το προβάλλον σύμπτωμα της νόσου.
ΠΙΝΑΚΑΣ 2. ΔΟΣΕΙΣ ΡΑΚΕΜΙΚΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΝΗΣ
0,1 ml + 3 ml NaCI 0,9% 0,15ml        » » 0,2 ml         » » 0,25ml        »»
Συνιστάται:
1. Χορήγηση υγροποιημένου οξυγόνου, εάν SpO2 <95%, και παρακολούθηση της επάρκειας της οξύγόνωσης με παλμικό οξύμετρο.
2. Περιορισμός των χειρισμών στους απολύτως α­παραίτητους (κίνδυνος κόπωσης του παιδιού).
3. Λήψη μικρών και συχνών γευμάτων. Επί αδυ­ναμίας λήψης υγρών, σίτιση με ρινογαστρικό καθε­τήρα. Σε βαριές περιπτώσεις χορήγηση IV υγρών (προσοχή στην ποσότητα, διότι συχνά συνυπάρχει παράδοξη έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης).
4. Χορήγηση εισπνεόμενων βρογχοδιασταλτικών και εκτίμηση της ανταπόκρισης. Η αποτελεσματι­κότητα τους στην οξεία βρογχιολίτιδα αμφισβητεί­ται. Μόνο σε περίπτωση ανταπόκρισης συνιστάται η συνέχιση της χορήγησης τους.
α. Σαλβουταμόλη (Aerolin): Διάλυμα για νεφελο-ποίηση 5mg/ml.
Δόση: 0,02-0,03ml/kgBI/6oon + 3ml NaCI 0,9% σε εισπνοές μέσω νεφελοποιητή με παροχή Ο2 7lt/min.
β. Βρωμιούχο ιπρατρόπιο (Atrovent). Διάλυμα για νεφελοποίηση 250μg/2ml.
Δόση 1 -2ml +3ml NaCI 0,9% κάθε 6-8 ώρες (σε μι­κρά βρέφη 0,5 – 1 ml). Tο διάλυμα χορηγείται σε ει­σπνοή μέσω νεφελοποιητή με παροχή Ο2 7lt/min.
- Μπορεί να χορηγηθεί μόνο σαλβουταμόλη ή και τα δύο φάρμακα ταυτόχρονα ή διαδοχικά.
- Πριν και 30 min μετά τη χορήγηση εκτιμάται ο α­ριθμός των αναπνοών, των σφίξεων και το ποσοστό κορεσμού της Hb σε Ο2.
- Η δοκιμαστική χορήγηση αρχικά κατά το1 ο 24ωρο είναι αποδεκτή από τους περισσότερους ερευνητές. Η εκτίμηση της κλινικής απάντησης είναι κριτική για την απόφαση της συνέχισης ή της διακοπής της θε­ραπείας.
- Επί ανταπόκρισης συνιστάται η χορήγηση σαλ-βουταμόλης (ο αριθμός των δόσεων εξατομικεύεται ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου και την ηλικία του παιδιού) και βρωμιούχου ιπρατροπίου (όχι πε­ρισσότερο από 4 φορές το 24ωρο).
Στη βιβλιογραφία αναφέρεται και η χρησιμότητα της εισπνεόμενης αδρεναλίνης ή ρακεμικής επινεφρίνης με νεφελοποιητή για την αντιμετώπιση της βρογχιολίτιδας:
α. Κοινή αδρεναλίνη (amp 1 mg/ml, διάλυμα 1:1000) σε δόση 1 ml + 3ml NaCI 0,9%, σε βρέφη με βάρος <10kg.
β. Ρακεμική επινεφρίνη (Racepinephrine διάλυμα για νεφελοποίηση 2,25%-22,5 mg/ml, amp των 15 ml) σε δόσεις (πίνακας 2)
5. Αμινοφυλλίνη (Aminophylline amp:10ml/250mg) δίδεται μόνο σε περιπτώσεις άπνοιας (θεραπευτικά επίπεδα στο αίμα 5-10 pg/ml). Η φόρτιση με αμινο-φυλλίνη γίνεται με χορήγηση 4-5 mg/kg ΕΦ εντός 20min, εάν το βρέφος δεν ελάμβανε προηγουμένως το φάρμακο. Ακολουθεί η χορήγηση συνεχούς έγχυ­σης σε δόσεις που εξαρτώνται από την ηλικία. Συνιστάται η παρακολούθηση των επιπέδων του φαρ­μάκου και προσοχή στα συγχορηγούμενα φάρμακα, γιατί επηρεάζονται τα επίπεδα του.
Νεογνά 0,2 mg/kg ΒΣ/ώρα
Βρέφη 6 εβδ. – 6 μηνών 0,5mg/kgBΣ/ώpα
Βρέφη 6 μηνών -12 μηνών 0,6-0,7 mg/kgBΣ/ώpa
Παιδιά 1 έτους – 9 ετών 1-1,2mg/kgBΣ/ώpa
6. Κορτικοστεροειδή: Χορηγούμενα συστηματικά ή σε εισπνοές δεν έχουν θέση στην αντιμετώπιση της οξείας βρογχιολίτιδας βρεφών ή νηπίων που δεν α­νήκουν στην ομάδα υψηλού κινδύνου. Δεν έχει επι­βεβαιωθεί η χρησιμότητα της πρεδνιζολόνης per os στην οξεία φάση της νόσου για την πρόληψη του με-τα-βρογχιολιτιδικού συριγμού. Η χρήση εισπνεόμε­νων στεροειδών μετά την οξεία φάση δεν φαίνεται να μειώνει τη νοσηρότητα που συχνά συνοδεύει τα παιδιά μετά το πρώτο επεισόδιο βρογχιολίτιδας.
7. Αντιβιοτικά δεν χορηγούνται, πλην των περι­πτώσεων με βακτηριακή επιμόλυνση.
8. Η ριμπαβιρίνη (συνθετικό νουκλεοσίδιο) με δρά­ση έναντι πολλών ιών (και έναντι του RSV) έχει συ­γκεκριμένες ενδείξεις (ασθενείς που χρήζουν μηχανίκης υποστήριξης της αναπνοής, πρόωρα μικρότε­ρα των 6 εβδομάδων, παιδιά με BPD, με χρόνια πνευ­μονική νόσο, με συγγενή καρδιοπάθεια, με πνευμονι­κή υπέρταση, με καρδιακή ανεπάρκεια κ.τ.λ.)-
Η δρά­ση της έγκειται στο ότι βελτιώνει την οξυγόνωση, βραχύνει τη διάρκεια της νόσου, καθώς και την πε­ρίοδο της διασποράς του ίου.
Η δόση της είναι 6gr σε 300 ml στείρου Η2Ο και χορηγείται σε εισπνοές για 12-20 ώρες την ημέρα, για 3-7 ημέρες. Χρησιμοποιείται ειδικός νεφελοποιη-τής (SPAG). Η έναρξη της αγωγής πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν νωρίτερα (εφ’ όσον ενδείκνυται). Πρέπει να λαμβάνονται προληπτικά μέτρα από τους νοσηλευτές, λόγω των επιπτώσεων από την απορρό­φηση του φαρμάκου στην υγεία τους.
9. Ειδική RSV ανοσοσφαιρίνη (RSV Immunoglobulin intravenous – RSV – IGIV.) Συνιστάται σε: 1) πρόωρα βρέφη με ηλικία κύη­σης 29-32 εβδομάδων μέχρι την ηλικία των 6 μηνών, 2) πρόωρα με ηλικία κύησης μικρότερη των 28 ε­βδομάδων μέχρι την ηλικία των 2 μηνών, 3) σε βρέ­φη και παιδιά με χρόνια πνευμονική νόσο (π.χ. BPD), τα οποία λαμβάνουν ή λάμβαναν οξυγόνο τους προηγούμενους 6 μήνες πριν την έξαρση του RSV.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ
Είναι πολύ καλή (αυτοϊώμενο νόσημα). Ο θάνατος είναι σπάνιος σε βρέφη/νήπια που δεν έχουν υποκείμενο νόσημα. Tο 40%-50% των προσβεβλημένων βρεφών μετά το πρώτο επεισόδιο βρογχιολίτιδας παρουσιάζει επαναλαμβανόμενα επεισόδια συρρίτουσας αναπνοής τα πρώτα 2-3 χρόνια της ζωής του. Μερικά θα αναπτύξουν άσθμα. Κάποια άλλα θα αναπτύξουν κάποιου βαθμού αναπνευστική δυ­σλειτουργία (μελλοντικά) στην παιδική ηλικία.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ
- Τα περισσότερα βρέφη με οξεία βρογχιολίτιδα βελτιώνονται σε 3-5 ημέρες.
- Μικρό ποσοστό (1 -5%) χρήζει εισαγωγής στο νοσοκομείο.
- Βρέφη που χρειάζονται μηχανικό αερισμό πα­ρουσιάζουν δυσκολία στην αποσωλήνωση λόγω εκ­κρίσεων και ατελεκτασιών.
- Βρέφη με βαριά νόσο που παρατείνεται ή υπο­τροπιάζει πρέπει να ελέγχονται για ινοκυστική νόσο και για ανεπάρκεια της χυμικής ή της κυτταρικής α­νοσίας.
Στην οξεία φάση της νόσου προσοχή πρέπει να δίδεται για:
- Επικείμενη αναπνευστική ανεπάρκεια (κόπωση των αναπνευστικών μυών, εισολκές, υποξαιμία, αύ­ξηση της PCO2, λήθαργο) και
- Ξαφνική επιδείνωση (δηλωτική ατελεκτασίας λό­γω των βλεννωδών εκκρίσεων).

http://www.paidiatros.gr/index.php?cid=9&id=245&st=2